臨床秘笈| 從圍絕經(jīng)期到絕經(jīng)，女性生命的后期管理
來源：第一婦產(chǎn) 點(diǎn)擊量：4292 時(shí)間：2020-01-16
從圍絕經(jīng)期到絕經(jīng)，是絕大多數(shù)女性人生必須經(jīng)歷的一個(gè)階段。這個(gè)階段，女人有太多的苦、太多的痛。我們該如何解決呢。
大家都會想到圍絕經(jīng)期不就是卵巢雌激素從分泌不穩(wěn)定到不分泌、從偶發(fā)排卵到?jīng)]有卵排的時(shí)期嗎，補(bǔ)充雌激素和孕激素不就得了，的確，補(bǔ)充激素可以起到圍絕經(jīng)期女性煥發(fā)青春的神奇作用。偶爾聽北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授說過，他的母輩、阿姨輩每年在一起聚餐團(tuán)年的時(shí)候，他可以肉眼就看出來哪些人補(bǔ)充了雌激素，哪些人沒有補(bǔ)充雌激素。但是除了人為的補(bǔ)充性激素外，我們還沒有辦法減少圍絕經(jīng)期癥狀呢？閑話少說，步入正題。
圍絕經(jīng)期癥狀與焦慮、抑郁
進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，女性卵巢功能逐漸衰退，體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，伴隨發(fā)生的潮熱、夜汗、睡眠障礙等圍絕經(jīng)期癥狀影響其生活質(zhì)量；同時(shí)，焦慮、抑郁的發(fā)生也明顯升高，成為圍絕經(jīng)期婦女情緒障礙常見的兩種癥狀，影響身心健康。
李瑞霞等對上海某地的40-55歲社區(qū)婦女【1】進(jìn)行問卷調(diào)查后指出：圍絕經(jīng)期癥狀是焦慮和抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素,圍絕經(jīng)期癥狀的嚴(yán)重程度則是焦慮的相關(guān)危險(xiǎn)因素。圍絕經(jīng)期癥狀及相關(guān)的焦慮、抑郁癥狀影響圍絕經(jīng)期婦女的身心健康，是否有良好的性生活、家庭月收入以及是否有慢性病等與此顯著相關(guān)。故而有針對性地進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，提供相關(guān)保健服務(wù)，比如加強(qiáng)圍絕經(jīng)期知識、性知識宣傳，使社區(qū)婦女正確面對圍絕經(jīng)期及性生活等，對于幫助社區(qū)婦女平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期有重要意義。
40~60歲女性骨密度
骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）已成為全球性的公共健康問題，其并發(fā)癥脆性骨折可使患者致殘，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。OP 是一種由于年齡增加導(dǎo)致的雌激素缺乏的疾病，并隨年齡的增加逐漸嚴(yán)重，是絕經(jīng)期婦女最嚴(yán)重的常見病、多發(fā)病，骨量減少和骨組織的微結(jié)構(gòu)破壞是它的根本特征，臨床表現(xiàn)往往不典型，是一種隱匿性疾病。目前的治療只能使骨小梁增厚、增粗，小孔得到修復(fù)，但不能使斷裂的骨小梁再連接，已疏松的骨無法逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)到正常結(jié)構(gòu)。因此，OP 預(yù)防比治療更有意義、更重要。
絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)發(fā)生率為17.1%,骨量減少發(fā)生率為27.8%。BMD的影響因素有年齡、BMI、初潮年齡和絕經(jīng)、飲食及運(yùn)動習(xí)慣。增齡、絕經(jīng)、初潮年齡晚、習(xí)慣飲咖啡、茶水是OP的危險(xiǎn)因素,高BMI、大豆或豆制品攝入、堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動（運(yùn)動是指不限方式、連續(xù)30 min 以上一次、每周3次的體育鍛煉）2年以上是保護(hù)因素【2】。
有研究表明在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合營養(yǎng)運(yùn)動干預(yù)能更好地提高藥物療效和骨密度水平【3】。具體方案如下：1、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（postmenopausal osteoporosis, PMOP)患者每天口服鈣制劑600mg+ 維生素D 200U、阿侖膦酸鈉片10 mg/d, 持續(xù)治療1年。2、營養(yǎng)指導(dǎo)：保證每天食物中有足量的鈣質(zhì)攝入，每位患者按照身高、體質(zhì)量及活動水平等制定個(gè)性化營養(yǎng)方案。每天攝入富含鈣的食品，如奶類、豆制品、海產(chǎn)品等，每天保證奶或奶制品250?300g, 使鈣的攝入達(dá)到1000?1500mg/d。3、運(yùn)動指導(dǎo):適度的負(fù)重運(yùn)動以刺激骨骼，增加骨量，防治骨質(zhì)流失。運(yùn)動的最佳方式是快走、太極拳、游泳、力量訓(xùn)練、健身跑等中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度和量要循序漸進(jìn)，運(yùn)動時(shí)間每天保證1小時(shí)，每周堅(jiān)持3-5d。宜采用多種運(yùn)動結(jié)合的方式。了解每位研宄對象的身體健康狀況，為其制定個(gè)性化的運(yùn)動方案，并且采用有氧運(yùn)動和負(fù)重運(yùn)動相結(jié)合。4、適量的光照：基本保證每天有一定的戶外光照時(shí)間，夏季氣溫高時(shí)選擇在早上10點(diǎn)之前或下午5點(diǎn)之后曬太陽，春秋氣溫舒適時(shí)可以不限時(shí)間，冬季氣溫低時(shí)可以選擇中午。
還有一篇采用低頻脈沖電磁場（pulsed electromagnetic fields,PEMFs）對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行干預(yù)的研究：觀察其臨床療效并進(jìn)行為期1年的療效觀察：將納入研究的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者60例分為對照組和研究組。對照組接受為期12個(gè)月的常規(guī)骨質(zhì)疏松治療,包括鈣劑、維生素D和二膦酸鹽;研究組接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加30次（1個(gè)月）的PEMFs治療。得出結(jié)論：在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上配合PEMFs治療可在短期內(nèi)增加對骨質(zhì)疏松癥患者疼痛和運(yùn)動功能的改善作用且具有較好的遠(yuǎn)期療效;對于腰椎骨密度的影響具有較好的效果,但是6個(gè)月以上的遠(yuǎn)期效果不明顯【4】。
廣場舞是圍絕經(jīng)期大媽們的鐘愛的一種鍛煉和娛樂的方式。有研究者【5】對此進(jìn)行了研究。將大媽們分成兩組。研究組：口服鈣爾奇D600 mg每日1次的同時(shí),聯(lián)合廣場舞運(yùn)動方法干預(yù),每周5次,每次平均0.5～1.0小時(shí);對照組：單純采用口服鈣爾奇D600 mg每日1次,觀察兩組實(shí)驗(yàn)前及實(shí)驗(yàn)干預(yù)6個(gè)月后受試者骨密度、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化、骨痛。結(jié)果：（1）骨密度變化：研究組治療6個(gè)月后,腰椎L2-4、股骨頸部的骨密度較治療前明顯升高,Ward’s區(qū)骨密度無顯著性改變。而對照組各部位骨密度較前無明顯改變。（2）血生化中血鈣、血磷及堿性磷酸酶指標(biāo)值：兩組生化指標(biāo)在治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療6個(gè)月后P1NP（I型前膠原分子的兩端分解出來的前膠原肽沉積于基質(zhì)之前所釋放出來的物質(zhì)）的水平明顯升高,β-CTX（β-CrossLaps是I型膠原的降解產(chǎn)物）水平未有明顯改變。（3）疼痛程度改善情況：兩組治療前后疼痛分級比較,研究組疼痛明顯改善。所以廣場舞運(yùn)動能部分改善絕經(jīng)后婦女骨密度,并且可以緩解骨質(zhì)疏松引起的疼痛,是一種切實(shí)可行的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的臨床方案。大媽們聽到這個(gè)，是否應(yīng)該嗨起來，跳舞去吧！
絕經(jīng)期后婦女下肢運(yùn)動能力較差，我們?nèi)绾胃纳疲?
還真有人研究了太極拳、快步走及瑜伽對絕經(jīng)后婦女骨密度、下肢肌力及平衡能力的影響【6】。三組研究對象根據(jù)分組分別采用太極拳、快走及瑜伽的鍛煉方式，每次60 min，每周5次，且訓(xùn)練強(qiáng)度均控制在中等水平。于入組時(shí)、鍛煉6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)分別檢測并比較所有研究對象的骨密度、下肢骨骼肌含量、下肢肌力及平衡能力相關(guān)指標(biāo)。得出的結(jié)論就是：長期堅(jiān)持太極拳、快走或瑜伽鍛煉均可改善絕經(jīng)期后婦女的下肢運(yùn)動能力，而且長期太極拳鍛煉對改善絕經(jīng)期后婦女下肢運(yùn)動能力的益處更大。
圍絕經(jīng)期心血管疾病
孫丹【7】多階段隨機(jī)抽取鄭州市某社區(qū)常住圍絕經(jīng)期女性692名進(jìn)行調(diào)查,收集年齡、血壓、體質(zhì)量、吸煙史、糖尿病史和空腹血糖、血脂等資料,采用＂國人缺血性心血管病（ICVD）10年發(fā)病危險(xiǎn)評估表＂對各個(gè)年齡組進(jìn)行評估。結(jié)果圍絕經(jīng)期女性高血壓、血脂異常、超重或肥胖、糖尿病、吸煙的暴露率依次為14.3%、32.1%、59.2%、7.9%、0.6%;圍絕經(jīng)期女性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度為（2.01±3.04）%,隨年齡增長,發(fā)病危險(xiǎn)度逐漸升高;高血壓、血脂異常、吸煙的暴露率和10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度等級分布在不同年齡組間有非常顯著性差異。社區(qū)圍絕經(jīng)期女性心血管病危險(xiǎn)因素控制不理想,10年ICVD風(fēng)險(xiǎn)水平較高,應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層,干預(yù)其主要危險(xiǎn)因素。
心血管病是一種生活方式病，良好的生活方式是預(yù)防心血管病的有效途徑，包括戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動、合理膳食、心態(tài)平衡、積極控制危險(xiǎn)因素等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極開展健康宣教，增加圍絕經(jīng)期女性心血管風(fēng)險(xiǎn)意識，提高其對心血管病的認(rèn)識，并在此基礎(chǔ)上倡導(dǎo)健康生活方式，使圍絕經(jīng)期女性掌握自我評估和管理危險(xiǎn)因素的方法，提高自我管理能力，最終控制危險(xiǎn)因素水平，降低心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
絕經(jīng)與壓力性尿失禁
對社區(qū)絕經(jīng)后女性人群調(diào)查顯示尿失禁發(fā)病率為15％～50％ ，并且為男性發(fā)病率的2倍。雌激素缺乏會導(dǎo)致下尿路萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的癥狀 。所以關(guān)于激素替代治療(HRT)對絕經(jīng)后女性尿失禁的作用一直處于爭議之中。對于需要長期采用HRT的絕經(jīng)后女性來說，尿失禁會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。有研究顯示HRT對尿失禁有積極的作用，然而另有研究顯示HRT會導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。
2012年Cody等【8】發(fā)表了1篇關(guān)于雌激素對絕經(jīng)后女性尿失禁的治療效果的系統(tǒng)評價(jià)，評價(jià)結(jié)果提示局部使用雌激素治療可能會改善尿失禁的癥狀，但是使用口服結(jié)合雌激素治療可能會加重尿失禁的發(fā)生，但是限于資料有限，對雌激素的劑型、劑量和長期療效暫時(shí)不能得出一個(gè)直接的證據(jù)。
朱靈平【9】通過meta分析HRT與尿失禁關(guān)系在絕經(jīng)后女性是比較復(fù)雜的，HRT可能會使絕經(jīng)后健康女性尿失禁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)HRT不會改善已患有尿失禁的絕經(jīng)后女性患者的尿失禁癥狀，所以臨床工作中在為絕經(jīng)后女性患者制定HRT方案時(shí)，有必要提前評估尿失禁的程度并告知尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。
那么患者尿失禁，我們怎么辦？
采用生物反饋電刺激并做Kegel運(yùn)動鍛煉盆底肌肉，治療絕經(jīng)后婦女壓力性尿失禁的臨床效果顯著，值得推廣【10】。具體治療：采用法國生產(chǎn)的生物反饋治療儀，首先進(jìn)行電刺激治療，電流強(qiáng)度以患者陰道收縮感為準(zhǔn)，先后鍛煉患者的I類肌、Ⅱ類肌，再通過陰道電極收集生物反饋電流，并且囑咐患者按照儀器屏幕指令進(jìn)行陰道交替收縮的放松訓(xùn)練，每次30 min，每周2次，治療8次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。Kegel運(yùn)動鍛煉盆底肌肉：指導(dǎo)患者做收緊肛門以及陰道的動作，可在站立、坐位以及臥位時(shí)進(jìn)行，收緊肛門，并且持續(xù)10 s以上，然后在放松10 s；每次訓(xùn)練30 min以上，3次／d，堅(jiān)持鍛煉10 W，為1個(gè)療程。同時(shí)有研究表明：生物反饋聯(lián)合電刺激療法治療圍絕經(jīng)期性交痛安全且療效確切，具有較好的臨床療效【11】。
如果保守治療不滿意，我們最后可能還是要求助手術(shù)，陳琦【12】比較標(biāo)準(zhǔn)TVT-O術(shù)與改良TVT-O術(shù)均可有效治療女性SUI;改良TVT-O術(shù)吊帶穿過內(nèi)收肌群路徑縮短、出血減少,可顯著減少患者術(shù)后疼痛等并發(fā)癥,進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。改良TVT-O術(shù)吊帶手術(shù)具體方案：將陰道壁與尿道之間分開后進(jìn)行分離時(shí)，手術(shù)剪與蝶形導(dǎo)引桿均不穿透閉孔膜，穿刺手柄攜吊帶穿刺頭端穿過閉孔膜后即刻回旋手柄至垂直位、貼近恥骨下支外側(cè)緣穿出內(nèi)收肌群及皮膚，皮膚穿刺點(diǎn)不縫合。
【1】 李瑞霞;馬敏;肖喜榮;徐嬿;顧超;何平;李斌 ．40～55歲社區(qū)婦女圍絕經(jīng)期癥狀和焦慮、抑郁癥狀評分及相關(guān)因素分析．復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版．2017．44(1)：27-33.
【2】 翁改志;路軍梅;孫朝陽;閆涵 ．絕經(jīng)期女性骨密度調(diào)查及相關(guān)因素分析．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)．2017(2)：153-157.
【3】 高靜;毛春英;章建霞;金輝;封育瑾;饒逍駿 ．阿侖膦酸鈉聯(lián)合營養(yǎng)運(yùn)動干預(yù)用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效．中國生化藥物雜志．2017．37(1)：163-164.
【4】 姜俊良;梁邱;楊浩倫;何成奇;楊霖 ．低頻脈沖電磁場治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床療效觀察．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志．2017．32(2)：192-194.
【5】 秦晉澤;榮曉旭;朱國興;姜宇 ．廣場舞對絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松患者的骨密度和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)影響的研究．中國骨質(zhì)疏松雜志．2017．23(1)：43-46.
【6】 李慶 ．太極拳、快步走與瑜伽對絕經(jīng)后婦女下肢運(yùn)動能力的影響．中國老年學(xué)雜志．2016．36(10)：2457-2459.
【7】 孫丹;閆芳芳;孟雨姍;苑曉曉;王雅莉;盛嘉昭;張偉宏 ．社區(qū)圍絕經(jīng)期女性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)評估．中國康復(fù)理論與實(shí)踐．2016．22(5)：593-595.
【8】 Cody JD，Richardson K，Richardson K，et a1．Oestrogen therapy for urinary incontinence in postmenopausal women[J]．Cochrane Database Syst Rev，2012，10：CD001405．
【9】 朱靈平;遲春花 ．絕經(jīng)后女性激素替代治療與尿失禁關(guān)系的Meta分析．中國全科醫(yī)學(xué)．2016．19(11)：1318-1321.
【10】 戴星 ．生物反饋治療絕經(jīng)后婦女壓力性尿失禁的效果．中國老年學(xué)雜志．2016．36(24)：6214-6215.
【11】 劉麗平 ;龔瑞龍 ;曹江霞 ;孫晨 ;宋曉婕 ．電刺激聯(lián)合生物反饋治療圍絕經(jīng)期性交痛的效果 ．廣東醫(yī)學(xué)．2016．37(z2).
【12】 陳琦;南寧;薛力;曹斌;楊傳策;寨旭;王宇;種鐵;余珊珊;尉春艷 ．標(biāo)準(zhǔn)TVT-O與改良TVT-O手術(shù)治療女性壓力性尿失禁的對照研究．西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版．2017．38(1)：96-99.
